第 18 章：勃起功能障礙與射精障礙

勃起功能障礙 (Erectile Dysfunction, ED)

ED 定義為無法達到或維持足夠的勃起以進行滿意的性行為。其盛行率隨年齡增長而顯著上升，40-70 歲男性中約有 52% 受到不同程度的影響。ED 常被視為心血管疾病的早期預警信號（"Penile Angina"），因為陰莖動脈管徑較細，較冠狀動脈更早出現動脈粥樣硬化症狀。

勃起是一個複雜的神經血管事件。性刺激導致海綿體神經釋放一氧化氮 (NO)，NO 活化鳥苷酸環化酶，增加 cGMP，導致平滑肌鬆弛。動脈血流灌注增加，海綿體竇充血擴張，壓迫導靜脈（靜脈閉鎖機制），從而維持勃起。

第一線治療：
- 生活方式調整：戒菸、減重、運動、控制三高。
- 口服磷酸二酯酶-5 抑制劑 (PDE5i)：Sildenafil (Viagra), Tadalafil (Cialis), Vardenafil (Levitra), Avanafil (Stendra)。它們抑制 cGMP 的降解，增強 NO 的作用。需注意與硝酸鹽類藥物 (Nitrates) 併用的絕對禁忌（可能導致嚴重低血壓）。
第二線治療：
- 海綿體內注射 (ICI)：使用血管擴張劑（如 Alprostadil, Papaverine, Phentolamine 的混合配方 Trimix）。直接鬆弛平滑肌，無需性刺激即可勃起。風險包括陰莖異常勃起 (Priapism) 和海綿體纖維化。
- 尿道內給藥 (MUSE)：Alprostadil 塞劑。
- 真空勃起裝置 (VED)：利用負壓吸引血液流入，並用張力環阻斷回流。
第三線治療：
- 人工陰莖植入術 (Penile Prosthesis)：分為可充氣式（兩件或三件式）和可折疊式。滿意度極高 (> 90%)，適用於藥物無效的重度 ED 患者。

PE 是最常見的男性性功能障礙。定義包括三個要素：射精潛伏期短（原發性 < 1 分鐘，繼發性 < 3 分鐘）、無法控制射精、以及造成負面心理影響。

治療：
- 行為療法：擠壓法 (Squeeze technique)、停-動法 (Stop-start technique)。
- 藥物治療：
  - SSRI：Dapoxetine 是唯一獲批的短效 SSRI，需性行為前服用。每日服用 Paroxetine, Sertraline 也有延遲射精的副作用。
  - 局部麻醉劑：Lidocaine/Prilocaine 噴霧或乳膏，降低龜頭敏感度。

遲發性射精：需長時間刺激才能射精，常與 SSRI 使用、糖尿病神經病變、年齡增長有關。
不射精症：完全無法射精。分為：
- 順行性不射精：有性高潮但無精液排出（如逆行性射精）。
- 完全性不射精：無性高潮也無精液。常見於脊髓損傷 (SCI) 或腹膜後淋巴結清除術 (RPLND) 後。
治療：停用致病藥物、陰莖震動刺激 (PVS)、電刺激取精 (EEJ) 用於生育目的。

精液在射精時逆流進入膀胱，而非經尿道排出。常見於經尿道前列腺切除術 (TURP)、糖尿病、使用 α-阻斷劑。