第 20 章：精索靜脈曲張 (Varicocele)
定義與流行病學
精索靜脈曲張是指精索內蔓狀靜脈叢 (Pampiniform plexus) 的異常擴張和迂曲。這是一種非常普遍的臨床狀況，約影響 15% 的一般男性人群。然而，在原發性不孕症男性中，其盛行率上升至 35%，而在繼發性不孕症男性中更高達 75-81%，這使其成為男性不孕最常見的可矯正原因。
絕大多數（約 90%）的精索靜脈曲張發生在左側。這主要歸因於解剖學差異：左側內精索靜脈呈直角注入左腎靜脈，且路徑較長，靜水壓較高；而右側則以銳角直接注入下腔靜脈。此外，左腎靜脈可能受到腸繫膜上動脈和主動脈的壓迫（胡桃鉗效應, Nutcracker phenomenon），進一步增加靜脈回流阻力。孤立性的右側精索靜脈曲張較為罕見，若發現應警惕腹膜後腫瘤（如腎臟腫瘤）壓迫下腔靜脈的可能性。
病理生理學
精索靜脈曲張損害睾丸功能和生育力的機制是多因素的：
- 陰囊高溫 (Scrotal Hyperthermia)：靜脈血液淤積破壞了蔓狀靜脈叢的逆流熱交換機制，導致睾丸溫度升高，進而抑制精子生成和降低睾固酮合成。
- 缺氧與淤血 (Hypoxia and Stasis)：靜脈回流受阻導致局部缺氧和代謝廢物堆積。
- 腎毒性物質逆流 (Reflux of Renal/Adrenal Metabolites)：左腎靜脈血液逆流可能將腎上腺代謝物（如兒茶酚胺、前列腺素）帶入睾丸，產生毒性作用。
- 氧化壓力 (Oxidative Stress)：這是目前認為最重要的機制。精索靜脈曲張患者精液中的活性氧 (ROS) 水平顯著升高，導致精子 DNA 碎片化 (Sperm DNA Fragmentation) 增加，影響受精能力和胚胎發育。
臨床表現與診斷
多數患者無症狀，常在不孕症評估或體檢時偶然發現。部分患者可能主訴陰囊墜脹感、隱痛，久站或劇烈運動後加重，平臥休息可緩解。
理學檢查
應在溫暖的環境中，讓患者分別採取站立位和平臥位進行檢查，並配合 Valsalva 動作。臨床分級如下（Dubin and Amelar 分級）：
- 第一級 (Grade I)：僅在 Valsalva 動作時可觸及。
- 第二級 (Grade II)：靜息狀態下可觸及，但外觀不可見。
- 第三級 (Grade III)：靜息狀態下肉眼可見陰囊表面曲張的靜脈團（"Bag of worms"）。
影像學檢查
彩色都卜勒超音波 (Color Doppler Ultrasound) 是確診的首選工具。診斷標準通常包括：平靜呼吸時靜脈直徑 > 3 mm，且 Valsalva 動作時可見明顯的血液逆流訊號。超音波還可用於評估睾丸體積，若患側睾丸體積較對側縮小 > 20% 或 2 mL，提示睾丸萎縮。
治療指引
手術適應症
並非所有精索靜脈曲張都需要治療。根據 AUA/ASRM 指引，手術適應症包括：
- 臨床可觸及的精索靜脈曲張。
- 夫妻存在不孕問題。
- 女性伴侶生育力正常或可治療。
- 精液分析異常。
- 青少年患者出現患側睾丸發育停滯（體積縮小）。
- 有明顯疼痛症狀且保守治療無效。
治療方式
- 顯微腹股溝下結紮術 (Microsurgical Subinguinal Varicocelectomy)：目前的黃金標準。在顯微鏡下仔細辨識並保留睾丸動脈和淋巴管，結紮所有擴張靜脈。復發率最低 (< 1-2%)，併發症（如陰囊水腫、動脈損傷）最少。
- 腹腔鏡結紮術 (Laparoscopic Varicocelectomy)：需進入腹腔，有損傷腸道或大血管的潛在風險，且難以處理腹股溝管內的側支循環，復發率稍高。
- 經皮栓塞術 (Percutaneous Embolization)：由介入放射科醫師執行。侵入性最小，但輻射暴露、技術失敗率和復發率較高，通常作為手術失敗後的救援治療。
預後
手術後約 60-80% 的患者精液參數獲得改善，自然懷孕率約為 40-50%。術後 3-6 個月應複查精液分析。對於嚴重少精症患者，手術可能使精子數量恢復到可用於 IUI 或標準 IVF 的水平，從而避免 ICSI。