第 23 章：弗尼爾氏壞疽 (Fournier's Gangrene)

定義與病理生理學

弗尼爾氏壞疽是一種發生在會陰、生殖器和肛周區域的壞死性筋膜炎 (Necrotizing Fasciitis)。這是一種突發性、進展迅速且危及生命的軟組織感染。其特徵是皮下小動脈閉塞性動脈內膜炎，導致皮膚和皮下筋膜廣泛壞死。

感染通常是多菌種混合感染 (Polymicrobial)，涉及好氧菌（如大腸桿菌、克雷伯氏菌、葡萄球菌）和厭氧菌（如擬桿菌、梭狀芽孢桿菌）。這些細菌協同作用，產生各種酶（如膠原酶、肝素酶），破壞組織並促進感染沿著筋膜平面迅速擴散（速度可達每小時 2-3 公分）。

風險因素

雖然可發生於任何人群，但以下因素顯著增加風險：

• 糖尿病：最常見的共病症（約佔 20-70%）。
• 酗酒。
• 免疫抑制狀態（如 HIV、化療、長期類固醇使用）。
• 局部創傷或感染源：如肛周膿瘍、尿道狹窄、近期泌尿道或肛門直腸手術、導尿管置入。

臨床表現

早期診斷極具挑戰性，因為皮膚表面的變化往往滯後於深部筋膜的壞死。

• 早期症狀：會陰部不成比例的劇烈疼痛（Pain out of proportion）、搔癢、水腫和紅斑。患者常伴有發燒、寒顫、心跳過速等全身性毒血症狀。
• 晚期徵候：皮膚出現水泡、黑痂、惡臭的膿性分泌物。皮下氣腫 (Subcutaneous emphysema) 導致觸診時有捻髮音 (Crepitus)，這是特異性徵候。若未及時治療，將迅速發展為敗血性休克和多重器官衰竭。

診斷

診斷主要依據臨床表現。切勿因等待影像學檢查而延誤手術。

• 實驗室檢查：白血球顯著升高、低鈉血症、高血糖、酸中毒。LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) 評分可用於輔助診斷，但敏感度並非 100%。
• 影像學：CT 掃描是首選，可顯示皮下氣體、筋膜增厚和膿瘍範圍，有助於手術規劃。

治療管理

治療必須爭分奪秒，遵循三大原則：

1. 立即復甦：積極的液體復甦以糾正低血壓和休克，糾正電解質紊亂和酸中毒，控制血糖。
2. 廣譜抗生素：在留取培養後立即給予經驗性抗生素，需覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌和厭氧菌。常用方案如 Carbapenem 類加上 Clindamycin（抑制細菌毒素產生）和 Vancomycin（覆蓋 MRSA）。
3. 緊急外科清創 (Urgent Surgical Debridement)：這是治療的基石。必須徹底切除所有壞死組織，直到切緣出現健康出血的組織。手術範圍往往遠大於皮膚外觀異常的範圍。睾丸由於有獨立的血液供應（睾丸動脈源自腹主動脈），通常不受波及而得以保留。

術後護理與重建

• 傷口護理：術後需頻繁換藥。負壓傷口治療 (NPWT, Vacuum-assisted closure) 可加速肉芽組織生長並縮小傷口面積。
• 高壓氧治療 (HBOT)：作為輔助治療，可能有助於抑制厭氧菌生長和改善組織氧合，但不能取代手術清創。
• 重建手術：待感染完全控制且肉芽組織生長良好後，進行植皮或皮瓣轉移以覆蓋缺損。

預後

儘管現代醫學進步，弗尼爾氏壞疽的死亡率仍高達 20-40%。高齡、嚴重敗血症及延遲手術是預後不良的主要因素。

筆記 (Notes)