第 15 章：男性不孕症的外科治療
精索靜脈曲張顯微結紮術 (Microsurgical Varicocelectomy)
精索靜脈曲張 (Varicocele) 是男性不孕最常見的可矯正原因。手術適應症包括：臨床可觸及的曲細精管擴張、精液參數異常、女性伴侶生育力正常或可治療，以及存在不孕問題。
- 手術技術：顯微腹股溝下途徑 (Microsurgical Subinguinal approach) 是黃金標準。
- 優勢：不需切開腹外斜肌腱膜，疼痛少，恢復快。
- 關鍵步驟：在顯微鏡下辨識並保留睾丸動脈（通常 1-3 支）和淋巴管，結紮所有擴張的內精索靜脈（包括提睪肌靜脈）。
- 併發症：動脈損傷（可能導致睾丸萎縮）、陰囊水腫（淋巴管結紮所致，顯微手術發生率 < 1%）、復發。
- 結果：約 60-80% 患者術後精液參數改善，自然懷孕率約 40-50%。
顯微輸精管吻合術 (Microsurgical Vasovasostomy)
適用於輸精管結紮術後希望恢復生育力的患者。
- 技術：多層吻合術（Mucosa-to-mucosa 或 Modified one-layer）。需在顯微鏡下精確對合管腔。
- 預後因素：阻塞時間 (Obstructive Interval) 是最重要的預後因子。
- < 3 年：通暢率 97%，懷孕率 76%。
-
15 年：通暢率 71%，懷孕率 30%。
- 術中決策：若近端輸精管液體呈現牙膏狀且無精子，提示附睾端可能發生繼發性阻塞，需改行輸精管附睾吻合術。
輸精管附睾吻合術 (Vasoepididymostomy)
適用於附睾阻塞（如感染後、先天性或輸精管結紮術後繼發阻塞）。
- 技術：極具挑戰性。目前主流技術包括縱向套疊法 (Longitudinal Intussusception Vasoepididymostomy, LIVE) 和三角吻合術。需將輸精管黏膜與單根附睾管精確吻合。
- 結果：通暢率約 60-80%，懷孕率約 20-40%。
經尿道射精管切開術 (TURED)
適用於射精管阻塞 (Ejaculatory Duct Obstruction, EDO)。
- 診斷：精液量少 (< 1.5 mL)、無精或嚴重少精、精液 pH 酸性、果糖陰性，TRUS 顯示精囊擴張或中線囊腫。
- 手術：經尿道切除精阜 (Verumontanum) 及其周圍組織，直到看見射精管開口流出渾濁液體或囊腫液。
- 併發症：逆行性射精、尿液逆流至射精管導致附睾炎、尿失禁（罕見）。
手術取精術 (Surgical Sperm Retrieval)
適用於無精症 (Azoospermia) 患者，配合 ICSI 使用。
- 阻塞性無精症 (OA)：
- MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)：顯微鏡下附睾精子抽吸，獲取精子量多且品質好，可冷凍保存。
- PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)：經皮穿刺，簡單但可能損傷血管。
- TESA (Testicular Sperm Aspiration)：經皮睾丸穿刺。
- 非阻塞性無精症 (NOA)：
- Micro-TESE (Microsurgical Testicular Sperm Extraction)：黃金標準。在顯微鏡下尋找飽滿、不透明的曲細精管（可能含有精子生成灶）。
- 成功率：總體取精成功率約 40-60%。