第 4 章：生殖細胞瘤 - 非精原細胞瘤
引言
非精原細胞瘤生殖細胞瘤 (NSGCTs) 是一組異質性的睾丸惡性腫瘤，與精原細胞瘤共同構成了絕大多數的睾丸癌。與精原細胞瘤不同，NSGCTs 可由數種不同的細胞類型組成，生長和擴散速度更快，且常發生於較年輕的年齡組，通常在青春期晚期至 30 歲出頭。NSGCTs 的治療複雜，需根據風險分層、腫瘤標記水平和組織學亞型進行指導。本章將探討 NSGCTs 患者的病理學、臨床特徵、分期和多方面的治療方法。
NSGCT 亞型的病理學
NSGCTs 可以單一細胞類型的純粹形式存在，或更常見地以包含多種成分的混合性生殖細胞瘤形式存在。主要的組織學亞型包括：
- 胚胎性癌：這是一種原始、未分化的細胞類型，被視為 NSGCTs 的幹細胞成分。其特點是細胞邊界不清、細胞核多形性及頻繁的有絲分裂。胚胎性癌是一種具侵襲性的成分，具有高度的淋巴和血管侵犯潛力。
- 卵黃囊瘤：這是嬰兒和幼童中最常見的睾丸腫瘤。在成人中，它更常作為混合性 GCT 的一個成分。其特點是多種組織學模式，而病理特徵是席勒-杜瓦爾體 (Schiller-Duval body)。卵黃囊瘤是甲型胎兒蛋白 (AFP) 的來源。
- 絨毛膜癌：一種罕見且極具侵襲性的亞型，絨毛膜癌由合體滋養層細胞和細胞滋養層細胞組成，模仿胎盤的結構。它有強烈的早期血行擴散傾向，特別是向肺部和腦部。絨毛膜癌產生高水平的人類絨毛膜促性腺激素 (hCG)。
- 畸胎瘤：畸胎瘤由兩個或多個胚層（外胚層、中胚層、內胚層）的組織組成。它們可以是成熟的（含有分化良好的組織，如軟骨、毛髮和腺上皮）或不成熟的（含有原始的、胎兒型組織）。青春期後的畸胎瘤被認為是惡性的，並有轉移的潛力。畸胎瘤的一個關鍵特徵是其對化療和放療的抗性。
臨床表現與診斷
NSGCTs 的臨床表現與精原細胞瘤相似，最常見的症狀是無痛性睾丸腫塊。然而，由於其更具侵襲性，NSGCTs 可能更頻繁地出現轉移性疾病的症狀。腹膜後疾病引起的背痛、肺轉移引起的呼吸道症狀，或腦轉移引起的神经系統症狀可能是最初的主訴。由於 hCG 水平高，可能會出現男性女乳症。
診斷評估遵循與精原細胞瘤相同的路徑，包括體格檢查、陰囊超音波和血清腫瘤標記（AFP、hCG、LDH）。AFP 水平升高是診斷非精原細胞瘤成分的標誌。根治性經腹股溝睾丸切除術是診斷和局部腫瘤控制的標準程序。
分期與預後分類
NSGCTs 的分期使用 AJCC TNM 系統。睾丸切除術後，進行胸部、腹部和骨盆的 CT 掃描以檢測轉移性疾病。對於轉移性 NSGCT 患者，國際生殖細胞癌協作組 (IGCCCG) 的分類對於預後和治療計劃至關重要 [1]。NSGCT 患者被分為良好、中等或不良預後組。
- 良好預後：睾丸或腹膜後原發，無非肺部臟器轉移，且腫瘤標記低（AFP <1,000 ng/mL，hCG <5,000 IU/L，LDH <1.5 x 正常上限）。
- 中等預後：睾丸或腹膜後原發，無非肺部臟器轉移，且腫瘤標記中等（AFP 1,000-10,000 ng/mL，或 hCG 5,000-50,000 IU/L，或 LDH 1.5-10 x ULN）。
- 不良預後：縱隔原發，或存在非肺部臟器轉移，或腫瘤標記高（AFP >10,000 ng/mL，或 hCG >50,000 IU/L，或 LDH >10 x ULN）。
臨床第一期 NSGCT 的治療
臨床第一期 (CS I) NSGCT 是指腫瘤局限於睾丸，影像學上無擴散證據，且睾丸切除術後腫瘤標記正常化。治療選項包括積極監測、輔助化療或腹膜後淋巴結切除術 (RPLND)。
CS I NSGCT 復發的主要風險因素是原發腫瘤中存在淋巴血管侵犯 (LVI)。有 LVI 的患者復發風險約為 50%，而無 LVI 的患者風險約為 15% [2]。
- 積極監測 (AS)：對於無 LVI 的患者（低風險 CS I），AS 是首選選項。這避免了對約 85% 僅通過睾丸切除術即可治癒的患者進行過度治療。對於有 LVI 的患者（高風險 CS I），AS 仍是一個選項，但必須討論其高復發風險。
- 輔助化療：對於高風險（LVI 陽性）患者，一或兩個週期的 BEP 化療可將復發率降至 <3%。這通常是希望將復發風險和日後需要更廣泛化療的需求降至最低的高風險患者的首選 [2]。
- 腹膜後淋巴結切除術 (RPLND)：初次 RPLND 既是分期又是治療性程序。可通過開放或腹腔鏡途徑進行。雖然它可以在一部分低容量淋巴結轉移的患者中達到治癒效果，但這是一項有潛在併發症的大手術。其在 CS I 疾病中的主要作用已逐漸被監測和輔助化療所取代，但它仍然是一個重要的選項，特別是對於不適合或拒絕化療的患者。
晚期 NSGCT 的治療
對於轉移性 NSGCT（第二期和第三期）患者，治療由 IGCCCG 預後組決定。
- 良好預後：標準治療為 3 個週期的 BEP 或 4 個週期的 EP 化療。
- 中等或不良預後：標準治療為 4 個週期的 BEP 化療 [1]。
化療後，通過影像學和腫瘤標記重新評估患者。與精原細胞瘤不同，NSGCT 化療後的殘留腫塊通常會被手術切除，因為它們可能含有殘留的活性癌細胞，或常見地含有畸胎瘤。畸胎瘤對化療有抗性，並且可能生長，引起局部併發症，或在極少數情況下發生惡性轉化。因此，化療後 RPLND 是腹膜後殘留腫塊 >1 厘米患者的標準治療組成部分。
挽救治療與難治性疾病
初次化療後復發或患有難治性疾病的患者預後較差。使用二線挽救化療方案，如 TIP（紫杉醇、異環磷酰胺、順鉑）或 VeIP（長春花鹼、異環磷酰胺、順鉑）。對於符合條件的患者，高劑量化療聯合自體幹細胞移植在挽救治療中提供了最佳的治癒機會。
生育考量
許多 NSGCT 患者正處於生育高峰期。疾病本身及其治療（化療、放療和 RPLND）都可能損害生育能力。在開始任何治療前，應向所有青春期後的患者提供並討論精子銀行的選項 [3]。
結論
NSGCTs 是具侵襲性但高度可治癒的惡性腫瘤。其治療是風險分層、多學科護理的典範。手術、化療和監測的整合，以組織學和腫瘤標記為指導，使存活率超過 95%。正在進行的研究重點是進一步完善治療，減少毒性，並改善少數預後不良或難治性疾病患者的預後。
參考文獻
[1] International Germ Cell Cancer Collaborative Group. (1997). International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. Journal of Clinical Oncology, 15(2), 594-603. [2] Stephenson, A., et al. (2019). Diagnosis and Treatment of Early-Stage Testicular Cancer: AUA Guideline. American Urological Association. [3] Schlegel, P. N., et al. (2020). Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline. American Urological Association/American Society for Reproductive Medicine.