第 3 章：生殖細胞瘤 - 精原細胞瘤
引言
精原細胞瘤是睾丸生殖細胞瘤 (GCT) 中最常見的亞型，約佔所有病例的 50%。它通常發生在 30 至 40 歲的男性中，其特點是對放射治療和化學治療均敏感，因此即使在晚期，預後也極佳。本章全面概述了精原細胞瘤，涵蓋其流行病學、病理學、臨床表現、分期以及目前各疾病階段的循證治療策略。
流行病學與風險因素
睾丸癌是 15-35 歲男性中最常見的實質性惡性腫瘤，在過去幾十年中，其發病率在許多西方國家持續上升。精原細胞瘤是單一組織學亞型中佔比最大者。已確定數個發展精原細胞瘤的風險因素，其中最顯著者包括：
- 隱睾症：有未降睾丸史是最確鑿的風險因素，使發生 GCT 的風險增加 3 至 5 倍。睾丸固定術，即隱睾症的外科矯正手術，可降低風險但不能完全消除 [1]。
- 個人或家族史：對側睾丸有睾丸癌個人史是一個強烈的風險因素。一級親屬中有睾丸癌家族史也會增加風險。
- 原位生殖細胞腫瘤 (GCNIS)：GCNIS，前身為管內生殖細胞腫瘤，是大多數 GCT（包括精原細胞瘤）的前驅病變。若不治療，GCNIS 在 5 年內約有 50% 的病例會進展為侵襲性癌症 [2]。
- 不孕症：不孕男性睾丸癌的發病率較高。
- 遺傳因素：雖然大多數睾丸癌是散發性的，但某些遺傳症候群和染色體異常與風險增加有關。
病理學與分類
宏觀上，精原細胞瘤通常是實質性、邊界清晰的腫塊，切面呈均勻的棕褐色至粉紅色，呈分葉狀。顯微鏡下，典型的精原細胞瘤由均勻的大細胞組成，細胞質透明，細胞邊界清晰，細胞核位於中央，核仁顯著。這些細胞排列成片狀或巢狀，由纖細的纖維隔分開，這些隔膜常有淋巴細胞浸潤。約 10-15% 的精原細胞瘤中可見產生人類絨毛膜促性腺激素 (hCG) 的合體滋養層細胞。
區分純精原細胞瘤與非精原細胞瘤生殖細胞瘤 (NSGCTs) 至關重要，因為它們的治療方式顯著不同。任何非精原細胞瘤成分的存在都將腫瘤歸類為 NSGCT。純精原細胞瘤細胞從不產生血清甲型胎兒蛋白 (AFP)；因此，睾丸腫瘤患者 AFP 水平升高表示存在非精原細胞瘤成分。
臨床表現與診斷
睾丸癌最常見的表現是單側睾丸出現無痛、可觸及的結節或腫脹，由患者或其伴侶偶然發現。有些男性可能會感到陰囊有鈍痛或沉重感。急性疼痛較少見，但可能因腫瘤內出血或梗塞而發生。約 10% 的病例中，患者可能因轉移性疾病的症狀就診，如背痛（腹膜後轉移）、頸部腫塊（鎖骨上淋巴結腫大）或呼吸道症狀（肺轉移）。
如第 2 章所述，診斷檢查包括體格檢查、血清腫瘤標記（AFP、hCG、LDH）和陰囊超音波。超音波上實質性、低回音的睾丸內腫塊高度懷疑為惡性。最終診斷通過根治性經腹股溝睾丸切除術確定，該手術可對睾丸進行完整的組織學檢查。
分期與預後因素
準確的分期對於確定適當的治療和預測預後至關重要。睾丸癌使用的分期系統是美國癌症聯合委員會 (AJCC) 的 TNM 分期系統第 8 版。睾丸切除術後，通過腹部和骨盆的 CT 掃描以評估腹膜後淋巴結，以及胸部 CT 掃描以尋找肺轉移來完成分期。
對於轉移性疾病患者，使用 國際生殖細胞癌協作組 (IGCCCG) 的分類，根據原發腫瘤部位、非肺部臟器轉移的存在以及化療前血清腫瘤標記水平將患者分為不同的預後組 [3]。所有有遠處轉移的精原細胞瘤患者均被歸類為「良好預後」或「中等預後」。
- 良好預後：任何原發部位，無非肺部臟器轉移，且 AFP、hCG 和 LDH 水平不限。
- 中等預後：任何原發部位，存在非肺部臟器轉移（如骨、肝、腦），且 AFP、hCG 和 LDH 水平不限。
精原細胞瘤沒有「不良預後」類別，反映其總體預後良好。
臨床第一期精原細胞瘤的治療
臨床第一期 (CS I) 精原細胞瘤局限於睾丸，影像學上無轉移證據，且睾丸切除術後腫瘤標記正常。絕大多數（約 85%）這類患者僅通過睾丸切除術即可治癒。睾丸切除術後的治療選項包括積極監測、輔助化療或輔助放療。策略的選擇基於與患者就復發風險、治療副作用和追蹤負擔的深入討論。
根據歐洲泌尿外科學會 (EAU) 和 AUA 的指引，積極監測 (AS) 是大多數 CS I 精原細胞瘤患者的首選治療選項 [2, 4]。這種方法避免了對大多數不需要輔助治療的患者施加毒性，將化療保留給少數復發者。監測期間的復發風險約為 15-20%。復發的風險因素包括腫瘤大小 >4 厘米和睾丸網侵犯的存在，但其預測價值不足以明確指導個別患者的治療。
對於不願或無法遵守監測方案的患者，或希望降低復發風險的較高風險患者，可選擇輔助化療，即單劑卡鉑 (AUC 7)。輔助卡鉑可將復發率降至約 5% [2]。
對腹主動脈旁淋巴結的輔助放療曾是標準治療，但由於繼發性惡性腫瘤和心血管疾病的長期風險，現已很少推薦。它通常保留給不適合監測或化療的高度選擇性患者。
晚期精原細胞瘤的治療
對於轉移性精原細胞瘤（第二期和第三期）患者，標準治療是基於順鉑的化療。具體方案取決於 IGCCCG 預後組。
- 良好預後（IIA、IIB 期和非巨大 IIC/III 期）：標準治療為 3 個週期的 BEP（博來黴素、依託泊苷和順鉑）或 4 個週期的 EP（依託泊苷和順鉑）。通常首選 EP 方案以避免與博來黴素相關的肺毒性風險。
- 中等預後（巨大 IIC/III 期伴有非肺部臟器轉移）：標準治療為 4 個週期的 BEP [3]。
通過重複影像學檢查和腫瘤標記評估對化療的反應。化療後殘留腫塊很常見。對於 <3 厘米的殘留腫塊，通常建議觀察。對於 ≥3 厘米的腫塊，通常在化療後 6-8 週進行 PET 掃描以評估其活性。PET 陽性的殘留腫塊可考慮手術切除或放療，儘管此情況的處理仍有爭議。
挽救治療
對於初次治療後復發的患者，需要進行挽救治療。治療方法取決於初始治療。在監測期間復發的患者通常接受標準的、與分期相符的化療，如上所述，治癒率極高。對於化療後復發的患者，通常考慮在專門中心進行高劑量化療和自體幹細胞移植的二線治療。
結論
精原細胞瘤是一種高度可治癒的惡性腫瘤。治療模式已轉向治療降階，積極監測成為早期疾病的首選方法，以盡量減少治療相關的毒性。對於晚期疾病，基於順鉑的化療仍然是治療的基石，實現了高治癒率。所有患者的長期追蹤對於監測復發和晚期治療相關併發症至關重要。
參考文獻
[1] Wood, H. M., & Elder, J. S. (2009). Cryptorchidism and testicular cancer: separating fact from fiction. The Journal of urology, 181(2), 452-461. [2] Laguna, M. P., et al. (2024). EAU Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology. [3] International Germ Cell Cancer Collaborative Group. (1997). International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. Journal of Clinical Oncology, 15(2), 594-603. [4] Stephenson, A., et al. (2019). Diagnosis and Treatment of Early-Stage Testicular Cancer: AUA Guideline. American Urological Association.